Ένα μήνυμα WhatsApp από έναν πενθούντα πατέρα σε έναν άλλον και μια ερώτηση: “Θέλεις να μιλήσουμε;”

Δεν ήξερε, αλλά η απόφαση του Γκάρι Άντριου να επικοινωνήσει με τον Δρ Τζακ Χόκινς θα αποδεικνυόταν αποφασιστική, παίζοντας αποφασιστικό ρόλο στην πυροδότηση του μεγαλύτερου σκανδάλου μητρότητας του είδους του στην ιστορία του NHS.

Η σημαντική ανασκόπηση της Donna Ockenden για τις υπηρεσίες μητρότητας στο Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust, που δημοσιεύθηκε την Τετάρτη, αποκάλυψε ότι 260 μωρά πέθαναν ή τραυματίστηκαν σοβαρά ως αποτέλεσμα «βαθιάς, συστημικής και επίμονης» αποτυχίας.

Πριν δημοσιοποιήσει την πολυαναμενόμενη έκθεσή της, η ανώτερη μαία απέτισε φόρο τιμής σε μια ομάδα οικογενειών που «συγκεντρώθηκαν με πληγή και θλίψη» και δήλωσε ότι «αυτό που τους είχε συμβεί δεν έπρεπε να συμβεί σε κανέναν άλλον».

Η Ockenden είπε ότι η κριτική της “οφείλει την ύπαρξή τους” σε αυτούς – με τη λίστα με τα ονόματα που διάβασε να περιλαμβάνει τους Gary, Jack, Sarah Andrews και Sarah Hawkins.

Η κόρη του Τζακ και της Σάρα Χόκινς, Χάριετ, γεννήθηκε νεκρή στο νοσοκομείο του Νότιγχαμ τον Απρίλιο του 2016, αφού η παρέμβαση καθυστερούσε επανειλημμένα.

Μια αρχική ανασκόπηση του νοσοκομείου δεν βρήκε “καμία προφανή αδικοπραγία” και δήλωσε ότι η Χάριετ πέθανε από μόλυνση.

Αλλά η Σάρα και ο Τζακ – που και οι δύο εργάζονταν για το ίδρυμα ως ανώτερος φυσιοθεραπευτής και επικεφαλής ιατρός αντίστοιχα – δεν το δέχτηκαν και πίεσαν για απαντήσεις.

Μια εξωτερική επισκόπηση των συνθηκών περίθαλψης της Χάριετ, που δημοσιεύθηκε τον Ιανουάριο του 2018, εντόπισε 13 αστοχίες και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο θάνατός της ήταν «σχεδόν σίγουρα αποτρέψιμος».

Η NUH ζήτησε συγγνώμη και είπε ότι θα γίνουν σημαντικές αλλαγές.

Ο Όκεντεν πρόσθεσε ότι ο θάνατος της Χάριετ «επιδεινώθηκε από μια συστημική συγκάλυψη και έρευνες που είχαν σχεδιαστεί για να παραπλανήσουν, οι οποίες είχαν μεγάλο αντίκτυπο στην ευημερία του ζευγαριού».

Ονόμασε την καμπάνια του Τζακ και της Σάρα «στιγμή ορόσημο» – και «καταλύτη για την ασφάλεια των ασθενών για την ανασκόπηση της γέννησης του Νότιγχαμ».

Περισσότερα για το σκάνδαλο μητρότητας του Νότιγχαμ

Η κόρη του Γκάρι και της Σάρα Άντριους, Γουίντερ, πέθανε 23 λεπτά αφότου γεννήθηκε με καισαρική τομή στο Queen’s Medical Center στις 15 Σεπτεμβρίου 2019, μετά από επανειλημμένες προειδοποιητικές ενδείξεις ότι βρισκόταν σε κίνδυνο.

Η Wynter πέθανε από απώλεια παροχής οξυγόνου στον εγκέφαλο – κάτι που μια έρευνα διαπίστωσε ότι θα μπορούσε να είχε αποτραπεί αν το προσωπικό της είχε παραδώσει νωρίτερα.

Η Σάρα, 41 ετών, είχε εισαχθεί στο νοσοκομείο στις 14 Σεπτεμβρίου, έξι ημέρες αφότου είχε για πρώτη φορά συσπάσεις.

Η έρευνα άκουσε ότι το μαιευτήριο ήταν «απασχολημένο» όταν έφτασε, με πληροφορίες σχετικά με το ιστορικό της ασθενούς να μην παραδίδονται σωστά στο άλλο προσωπικό στις αλλαγές βάρδιας.

Η έρευνα διαπίστωσε ότι ο Γουίντερ μπορεί να είχε επιζήσει αν είχαν ανακαλυφθεί «περισσότερες χαμένες ευκαιρίες».

Σε αυτό που επρόκειτο να γίνει ένα επαναλαμβανόμενο θέμα σχετικά με τα προειδοποιητικά σημάδια που χάνονται, ο ιατροδικαστής ανέφερε μια επιστολή του 2018 από μαίες προς τα αφεντικά του καταπιστεύματος, η οποία περιέγραφε τις ανησυχίες για το προσωπικό ως «την αιτία μιας πιθανής καταστροφής».

“Οι ζοφερές προβλέψεις… πραγματοποιήθηκαν πραγματικά περίπου 10 μήνες αργότερα, όταν ο Γουίντερ πέθανε ως αποτέλεσμα της μη ασφαλούς πρακτικής για την οποία είχε προειδοποιηθεί”, δήλωσε η ιατροδικαστής Laurinda Bower.

Η Επιτροπή Ποιότητας Φροντίδας (CQC) μήνυσε τη NUH για τον θάνατο του Wynter τον Ιανουάριο του 2023, με το καταπιστευματικό ίδρυμα να παραδέχεται την ενοχή της για παραμέληση.

Η δίωξη οδήγησε στην επιβολή προστίμου 800.000 λιρών στη NUH.

Ήταν εβδομάδες μετά τον θάνατο του Γουίντερ που ο 38χρονος Γκάρι αποφάσισε να επικοινωνήσει με τον Τζακ, 57 ετών.

Είχε διαβάσει για το τι συνέβη στη Χάριετ και είχε απήχηση στη θεραπεία της γυναίκας του.

Η Sarah Andrews είπε: “Ήταν σαν λέξη προς λέξη. Θα μπορούσατε να αλλάξετε το όνομα της Harriet και να βάλετε το όνομα του Wynter και θα ήταν η ίδια ιστορία – αφήστε τη γέννα για έξι ημέρες, αγνοημένη.

«Η μόνη διαφορά ήταν ότι ο Γουίντερ ανέπνεε και η Χάριετ όχι, οπότε η Χάριετ χαρακτηρίστηκε ως νεκρή και η Γουίντερ ως νεογνά νεκρή.

«Και σκεφτήκαμε, «πρέπει να έρθουμε σε επαφή με αυτή την οικογένεια, πρέπει να μιλήσουμε μαζί τους γιατί η εμπειρία τους είναι τόσο παρόμοια με αυτή που έχουμε ζήσει.

Ο Τζακ απάντησε γρήγορα στο μήνυμα του Γκάρι.

Το να βρεθούν οι δύο γονείς ήταν μια σημαντική στιγμή στην αναζήτηση της αλήθειας.

«Νομίζω ότι ήταν τεράστιο», είπε η Σάρα Άντριους.

«(Οι Χόκινς) είχαν αγωνιστεί για πολύ καιρό και είχαν απομονωθεί, όπως πολλές οικογένειες στο Νότιγχαμ, τους είπαν ότι ήταν μόνο ένα από αυτά τα πράγματα και μερικές φορές συμβαίνουν αυτά τα πράγματα, και τους έκαναν να νιώθουν σαν να ήταν μια μοναδική.

«Αλλά τσακώνονταν, φώναζαν από τις ταράτσες, προσπαθούσαν να κάνουν τους ανθρώπους να τους ακούσουν, και ξαφνικά ήρθε ο Γουίντερ.

«Νομίζω ότι η Χάριετ χρειαζόταν τον Γουίντερ για να αποδείξει ότι δεν είχαν μάθει, και νομίζω ότι ο Γουίντερ χρειαζόταν τη Χάριετ για να δείξει ότι δεν ήμασταν καν ένας».

Η Sarah Hawkins, 43, πρόσθεσε: «Σίγουρα άλλαξε τα πράγματα γιατί ξέραμε ότι μόλις βρήκαμε κάποιον άλλο, χτίσαμε δυναμική.

«Τότε το τραστ συνέχιζε να λέει «συγγνώμη για αυτήν την τραγική μεμονωμένη περίπτωση», που προφανώς σας απομονώνει μόνοι σας».

Λόγω των 23 λεπτών που ήταν ζωντανή, ο θάνατος της Wynter διερευνήθηκε από τον ιατροδικαστή.

Όμως, σύμφωνα με τη βρετανική νομοθεσία, ο θάνατος ενός νεκρού παιδιού δεν υπόκειται σε έρευνα – κάτι που η Σάρα Χόκινς είπε ότι ήταν «απογοητευτικό».

Και πρόσθεσε: «Το προσωπικό του νοσοκομείου έκανε τόσο κακή δουλειά που εκείνη (η Χάριετ) πέθανε μέσα μου.

«Αν είχαν κάνει λίγο καλύτερη δουλειά, θα είχε πάρει την ανάσα της και μετά θα γινόταν έρευνα».

Ο Τζακ είπε ότι η έρευνα του Γουίντερ ήταν «κλειδί», προσθέτοντας: «Εάν ένα μωρό ή ένα μικρό παιδί έχει πεθάνει από παραμέληση στη φροντίδα της οικογένειάς του, είναι αστυνομική υπόθεση, είναι υπόθεση πρώτης σελίδας.

«Επομένως, για να πει ο ιατροδικαστής ότι ένα νοσοκομείο που λέει ότι δεν έχει προβλήματα, ο θάνατος ενός μωρού υπό τη φροντίδα τους που οφείλεται από αμέλεια είναι τεράστιος».

Καθώς η δίωξη του NUH από το CQC προχωρούσε, τα δύο ζευγάρια συνεργάστηκαν για να διασφαλίσουν ότι θα ακουστούν περισσότερες φωνές.

Η Sarah Hawkins είπε: «Και μετά περάσαμε πολύ χρόνο, η Sarah και εγώ, στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης και στα μέσα ενημέρωσης προσπαθώντας να βρούμε άλλους ανθρώπους που επηρεάστηκαν.

«Πήραμε μερικά και μετά η Kim Errington, η οποία είναι η μητέρα του Teddy, δημιούργησε μια ομάδα στο Facebook και ξεκίνησε με λίγα άτομα και τώρα είναι μόλις 600».

Αφού έλαβε τοπικούς βουλευτές, η ομάδα εξασφάλισε μια συνάντηση με τον τότε υπουργό Υγείας Sajid Javid.

Όταν ανατέθηκε μια «θεματική αναθεώρηση», οι οικογένειες έκαναν εκστρατεία εναντίον της, λέγοντας ότι δεν είχε ανεξαρτησία και είχε πολύ στενή εντολή.

Τον Μάιο του 2022, επιβεβαιώθηκε ότι ο Ockenden θα ηγηθεί της ανεξάρτητης αξιολόγησης.

Το επόμενο έτος επιβεβαιώθηκε ότι ήταν ήδη η μεγαλύτερη επανεξέταση που έγινε ποτέ στο NHS, με την κλίμακα να αυξάνεται σε περίπου 2.500 οικογένειες.

Τον Φεβρουάριο του περασμένου έτους, το καταπίστευμα έγινε το πρώτο που διώχθηκε από το CQC περισσότερες από μία φορές, όταν του επιβλήθηκε πρόστιμο 1,6 εκατομμυρίων λιρών για «αποφεύγοντα λάθη» που σχετίζονται με τον θάνατο τριών άλλων μωρών το 2021.

Αναλογιζόμενος τον δεσμό μεταξύ των οικογενειών, η Sarah Andrews είπε: «Πάντα λέμε ότι είναι ένα κλαμπ στο οποίο δεν θέλεις να είσαι, αλλά στην πραγματικότητα έχουμε κάνει φίλους που θα μείνουν μαζί μας για μια ζωή.

«Είναι επειδή είναι οι μόνοι άλλοι άνθρωποι σε αυτόν τον κόσμο που καταλαβαίνουν τον πόνο της απώλειας ενός παιδιού ή της ζωής με ένα παιδί με αναπηρία σε αυτήν την κατάσταση, και είναι σαν αυτή η «για πάντα σύνδεση» εκεί».

Ο Γκάρι πρόσθεσε: «Μαζί τα δύο κοριτσάκια μας ελπίζουμε να έχουν κάνει τη διαφορά και άλλα μωρά δεν θα έχουν πεθάνει εξαιτίας τους».

Κατά τη διάρκεια της παρουσίασης της κριτικής του, ο Ockenden είπε ότι η υπηρεσία στο NUH ήταν τώρα “δεν ήταν εκεί που ήταν, αλλά δεν είναι ακόμα εκεί που πρέπει να είναι”.

Τον Μάρτιο, οι υπηρεσίες μητρότητας της NUH έλαβαν βαθμολογία «απαιτεί βελτίωση» μετά από μια σειρά απροειδοποίητων επιθεωρήσεων τον Μάιο του περασμένου έτους.

Σε απάντηση στην αναθεώρηση, ο πρόεδρος του NUH Nick Carver και η διευθύνουσα σύμβουλος May εξέδωσαν μια ανοιχτή επιστολή, απευθυνόμενη στους «λαούς και τις κοινότητες του Nottinghamshire».

Σε αυτό, ζήτησαν «ανεπιφύλακτα συγγνώμη από τις γυναίκες και τις οικογένειες που υπέστησαν τραυματισμό, απώλεια, τραύμα ή αγωνία ενώ λάμβαναν φροντίδα στις υπηρεσίες μας».

Η επιστολή πρόσθεσε: «Αναγνωρίζουμε ότι η εμπιστοσύνη κερδίζεται με πράξεις και όχι με λόγια. Γνωρίζουμε επίσης ότι οι οικογένειες και το ευρύτερο κοινό θα μας κρίνουν όχι από αυτά που λέμε σήμερα, αλλά από αυτά που κάνουμε στη συνέχεια.

«Θα εργαστούμε με τις οικογένειες για μια ουσιαστική συγγνώμη επειδή γνωρίζουμε ότι είναι σημαντικό για αυτές να αντικατοπτρίζει τα ευρήματα της αναθεώρησης και τη δέσμευσή μας για διαρκή βελτίωση».

Συνολικά, η ανασκόπηση του Ockenden κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπήρχαν “δυνητικά αποφεύξιμα” αποτελέσματα για μητέρες και μωρά σε 520 περιπτώσεις.

Πρόσθεσε: «Οι οικογένειες του Νότιγχαμ έχουν δείξει εξαιρετικό θάρρος, αξιοπρέπεια και αποφασιστικότητα μπροστά στις καταστροφικές συνέπειες που συνεχίζουν να σημαδεύουν τη ζωή τους… οι φωνές τους πρέπει τώρα να γίνουν ο καταλύτης για διαρκή εθνική αλλαγή».

Ακούστε Το BBC Radio Nottingham on Sounds και ακολουθήστε περαιτέρω το BBC Nottingham Facebookεπί Χή επάνω Instagram. Στείλτε τις ιδέες της ιστορίας σας στο eastmidsnews@bbc.co.uk ή μέσω WhatsApp στο 0808 100 2210.

Περισσότερα για αυτή την ιστορία

Σχετικοί Σύνδεσμοι Διαδικτύου